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外側上顆炎(Lateral epicondylitis)

外側上顆炎は1873年にRungeによって初めて報告された症状ですが、『テニス肘』という言葉は1883年にMajorによって初めて使われました。

テニス肘とも呼ばれており、肘関節の痛みで最も多い症状です。患者の多くは30歳以上であり、全人口の1%から3%の人に影響しています(https://goo.gl/jb3AGt)。しかし、テニスによってテニス肘になる人の割合は5%から10%程度であり、殆どの患者は運動ではなく日々の生活習慣が原因の一部になっています(https://goo.gl/WU2s78)。



症状

主な症状は肘外側の痛みです。局所的な鋭い痛みが特徴であり、しばしば前腕外側の関連痛を引き起こします。また、握力の低下や手で物を掴んで持ち上げる動作の時に痛みの増悪を訴えるケースが多いです。

外側上顆炎の併発症状に橈骨管症候群と腕橈関節の後外方回旋不安定性(PLRI=Posterolateral rotatory instability)があります。橈骨管症候群では、肘外側から前腕外側、手背にかけて関連痛が現れます。肘外側において後骨間神経(橈骨神経の分枝)が圧迫されています。また、腕橈関節のPLRIでは外側側副靭帯複合体の機能低下が主要因であると言われています。

原因

腱症

この疾患の病態は、『外側上顆に起始を持つ筋肉の腱症』であり、腱炎ではありません(腱症とは腱の変性のことです)。発生機序はどちらも反復刺激ですが、腱症ではコラーゲン線維の破壊と線維化、腱炎ではマイクロトラウマと炎症反応が起こります(表1)

 

  腱症 腱炎
病態 腱の変性 腱の炎症
好発年齢 30歳以上 10歳代~20歳代
発生機序 オーバーユースによる腱のコラーゲン線維破壊 反復の伸張刺激による腱のマイクロトラウマ
患部への血流量 減少 増加
治療目標 線維芽細胞の活性化コラーゲン線維の生成促進 炎症と癒着の改善

表1 腱症と腱炎の比較

 

腱に伸張負荷が加わるとコラーゲンの線維化(線維形成)が起こります。線維化によって拘縮した腱にさらに伸長負荷が加わることでマイクロトラウマ(微細外傷)が生じ、それが腱の変性へと進行します。この状態が腱症です。

組織学的にはタイプⅢコラーゲン線維(未成熟)の増加(健康な腱にはタイプⅠコラーゲン線維(成熟)が多く占めています)が生じています。また、コラーゲン線維の破壊に伴い、腱が伸張負荷に対して脆弱になり、血流の減少も起こります(血流の減少は組織の著しい回復遅延の原因になります)。

痛みの原因構造

痛みの原因構造には、長橈側手根伸筋、短橈側手根伸筋、回外筋、肘筋、総指伸筋などがあります。特に短橈側手根伸筋は外側上顆炎の好発部位となっています(図1)。これらの筋肉に反復負荷(運動、マウス操作、タイピングなど)が加わることで発症します。また、肥満や喫煙もリスク要因と言われています。

図1 前腕の伸筋群

 

 

検査

整形外科的検査

外側上顆炎の整形外科的検査には様々なものがあります。ミルズテスト(Mill's test))やコーゼンテスト(Cozen's test)は、その代表的なものです。中指伸展抵抗テストは短橈側手根伸筋腱に特化した検査であり、陽性の場合、外側上顆付近に鋭い局所痛が現れます。

 

整形外科的検査 方法
ミルズテスト(Mill’s test
  1.  外側上顆に接触します。
  2. 患者の前腕を回内位、手首を屈曲位にします。
  3. 上記の状態を維持したまま、患者の肘を他動的に伸展させていきます。
コーゼンテスト(Cozen's test
  1. 外側上顆に接触します。
  2. 患者の前腕を回内位、手首を伸展位にします。
  3. 上記の状態を維持したまま、患者の手首を屈曲方向に押し、それに抵抗してもらいます。
中指伸展抵抗テスト
  1. 患者の上肢(肘、手首、指)を伸展位、前腕を回内位にします。
  2. 上記の状態を維持したまま、患者の中指を屈曲方向に押し、それに抵抗してもらいます(写真1)。
チェアテスト(Chair test
  1. 上肢を伸展位、前腕を回内位にした状態で椅子の背もたれを両手で持ってもらいます。
  2. 両手首を自動的に伸展してもらいます(写真2)。

写真1 中指伸展抵抗テスト
中指に屈曲方向の抵抗負荷をかける。

写真2 チェアテスト
椅子の背もたれを両手で持ち手首を伸展させる。

触診検査

触診では外側上顆の遠位1~2㎝の範囲に鋭い圧痛が生じます(写真3)。また、この領域の持続圧もしくはタッピングにより前腕後面から手背にかけて関連痛が現れる場合、橈骨管症候群の可能性があります。また、中指伸展抵抗テストで同じ領域に関連痛が現れる場合も同様です。

写真3 外側上顆炎の圧痛点
外側上顆の遠位1~2㎝に鋭い圧痛が触診される。

 

治療

ミルズマニピュレーション

前腕伸筋腱の癒着と線維化の改善の方法の一つにミルズマニピュレーションがあります。ミルズマニピュレーションは以下の手順で行います。

  1. 背もたれによりかかって椅子に座ってもらう。
  2. 患者の肩関節を伸展位+内旋位に維持する(肘関節はやや屈曲位)。
  3. 次に患者の手首を完全屈曲位、前腕を回内位に維持する。
  4. 患者の外側上顆に母指先端で接触し、もう一方の手で患者の手首をつかむ。
  5. 患者の肘関節を伸展させながらスラストを加える。

また、橈骨頭の運動障害の有無を確認し必要ならば対応します。特に慢性的な外側上顆炎にPLRIは併発していることが多いので要注意です。

ホームエクササイズ

ホームエクササイズは前腕伸筋群に対して伸張性収縮運動を行うように指示します。また、患部は冷やすのではなく温めるようにします(外側上顆炎では炎症反応が生じていない)。温めることで変性部位の血流量を増加させ組織の再生を促すのが目的です。

抗炎症薬

イブプロフェンや非ステロイド系抗炎症薬による治療は、コラーゲン線維の修復を阻害すると言われており、腱症の治療には不適切と考えられます。また、コルチコステロイド注射も腱断裂のリスクを高めることが示唆されています。